junio 06, 2015

Reducción de fractura de radio y complicaciones en una yegua friesian adulta. Reporte de caso

Almazán S. R. a, Calderón V. R. b, Uribe C. J. c
a Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, UNAM.
b Departamento de Medicina, Cirugía y Zootecnia para Equidos, Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, UNAM.
c Traumatología y Ortopedia, Medicina de Rehabilitación, Consejo Mexicano de Ortopedia. 


Resumen
El presente reporte de caso es de una yegua de raza friesian que presento una fractura de radio provocada por un golpe de otra yegua (de raza brabant o belga) que manifestó complicaciones tanto locomotoras (laminitis) y respiratorias (edema en tráquea, bronconeumonía, entrampamiento epiglótico, posteriormente hemiplejia laríngea, dificultad respiratoria  y condritis del aritenoides) provocadas por una cirugía ortopédica (técnica AO/ASIF) de larga duración. Las secuelas citadas  se solucionaron mediante diversas técnicas quirúrgicas  (liberación quirúrgica del entrampamiento epiglótico, traqueotomía, laringotomía, laringoplastía, ventriculectomía, aritenoidectomía parcial) y se coadyuvo la terapéutica con homeopatía. Como consecuencia curso con problemas metabólicos como anemia por la falta de ingesta de alimento, producida por la dificultad para respirar, hasta llegar a la  atrofia muscular por caquexia.
Palabras clave: fractura, cirugía ortopédica, técnica AO/ASIF, bronconeumonía, laminitis, entrampamiento epiglótico, hemiplejía laríngea, tromboflebitis, condritis aritenoidea, liberación quirúrgica del entrampamiento epiglótico, traqueotomía, laringotomía, laringoplastía, ventriculectomía, aritenoidectomía parcial, homeopatía, atrofia muscular por caquexia.

Introducción
Las fracturas de radio en caballos, sobre todo en adultos no son muy comunes, y cada vez que se presentan el pronóstico es desfavorable. Estas fracturas  en potros tienen un mejor pronóstico que en  los caballos adultos, sobre todo  de razas pesadas.
Por lo regular, un caballo mayor que sufre de este tipo de traumatismos tiene pronóstico de recuperación favorable bajo, en la literatura se mencionan dos posibles formas de resolver el problema: cirugía ortopédica o eutanasia, siendo la ultima la más utilizada. Cuando se ha decidido practicar el tratamiento quirúrgico en un caballo adulto, por lo general, obedece  a un gran valor económico o por la alta estima que tiene el dueño, y a pesar de todo se le comenta al propietario, que pocos evolucionan  satisfactoriamente.
En casos de problemas respiratorios, una de las cosas que se piensa es si vale la pena realizarle algún tipo de tratamiento, ya sea médico o quirúrgico, con el fin de darle mejor calidad de vida.  Algunos problemas respiratorios traen como consecuencia alteraciones metabólicas como anemia por la falta de ingesta de alimento debido a la dificultad para respirar, lo que incluso llega a una atrofia muscular por caquexia.

Desarrollo del caso
Una yegua friesian de 5 años fue golpeada en el miembro anterior izquierdo (MAI) por una yegua de raza brabant (belga), la que le provocó una herida qué se trato en el momento con antibióticos, lavados con solución antibacteriana, y analgésicos dosificados de forma intravenosa (IV). Al ver el encargado que la yegua claudicaba de la mano izquierda y seguía con dolor, decidió llamar al MVZ.
Al llegar el MVZ la revisó y tomo placas radiográficas en posición dorso palmar del tercer cuarto distal medio del radio. El revelado mostró una fractura tipo 4 en forma de pico de flauta en la parte distal del radio (clasificación Salter-Harris). Por lo que se tomo la decisión de remitirla de inmediato al hospital para équidos de la FMVZ-UNAM, con todas las medidas necesarias para su transportación.
Al llegar al hospital la yegua fue transladada  inmediatamente al quirófano y  preparada para la reducción de la fractura.
La cirugía se realizó con la técnica AO (Arbeitsgemeinschsft für Osteosinthese)/ASIF (Association for the Study of Internal Fixation), en la que se colocó una placa estándar recta de compresión dinámica. La técnica AO tiene como propósito restablecer lo más pronto posible la totalidad de la función del miembro lesionado. Esto consiste en una técnica quirúrgica atraumática mediante la reducción anatómica cuidadosa, una fijación rígida y la anulación de tejido blando dañado, así como evitar la enfermedad de la fractura ocasionada por la rigidez articular, debilidad muscular y la consecuente osteoporosis.
Una reducción abierta y una fijación interna con una placa  puede ser una modalidad ortopédica a utilizar en muchas fracturas de radio, sin embargo  resulta una tarea monumental en caballos adultos. La fijación interna rígida se puede conseguir por compresión medular, lo que debe buscares una unión ósea primaria. Esta compresión es muy importante para que  la consolidación de la fractura se realice de manera rápida; es un método que comprime simultáneamente dos fragmentos óseos, esto con ayuda de tornillos de tracción, los cuales tienen que pasar a través de un agujero lo suficientemente amplio para que el tornillo se fije en la porción cortical del fragmento fracturado. Cuando se aprieta el tornillo tiene lugar una compresión interfragmentaria. Los tornillos para hueso ASIF están fabricados con una rosca cuya superficie de contacto es muy grande y tiene los ángulos casi rectos con respecto al eje del tornillo, con los que se asegura el completo agarre del hueso. Los agujeros deberán ser realizados con un taladro de muy pocas revoluciones y refrigeración, o con un taladro manual, pues en caso contrario se produce necrosis por calor cortical.

Técnica
La técnica quirúrgica incluyó el planeamiento preoperatorio para determinar la longitud y el tipo de placa a utilizar, así como el manejo de las lesiones asociadas. La paciente fue colocada en posición lateral con el MAI abajo, y tanto el miembro anterior derecho (MAD) como los miembro posteriores (MP`s) fueron preparados con campos quirúrgicos para evitar la contaminación y  para facilitar la determinación del restablecimiento de la longitud y de los ejes.
En el segmento diafisiario medial se colocó la placa que se fijó en el segmento proximal y se realizó una reducción indirecta bajo tracción. Se realizó la fijación provisional en el segmento distal con un tornillo, así como la colocación de tornillos intraóseos y se efectúo la toma de radiografía de control AP y lateral para evaluar la técnica y proseguir con la fijación definitiva mediante 11 tornillos que abarcaron la diáfisis proximal y distal del radio y .3 tornillos intraóseos. La cirugía  tuvo una duración total de 6 h con 35 min.
Al terminar la cirugía se aplicó una férula de fibra de vidrio para darle mayor soporte al miembro fracturado. Una vez que la yegua se incorporó se paso a la caballeriza con todas las precauciones posibles para evitar algún daño posoperatorio. Se administraron antibióticos, analgésicos y una terapia complementaria de fluidos IV. Se suministró una dieta especial con el fin de ayudarla a su recuperación.

Complicaciones
Debido a la cateterización para la cirugía y las inyecciones IV continuas aplicadas a la yegua se ocasionó tromboflebitis en ambas venas yugulares. La tromboflebitis puede desarrollarse en ausencia de un trauma vascular preexistente posterior a una alteración de la coagulación.
A lo largo de la rehabilitación la yegua presentó una serie de problemas: metabólicos (atrofia muscular por caquexia), respiratorios (bronconeumonía, entrampamiento epiglótico recurrente, hemiplejía laríngea, disnea, condritis aritenoidea), circulatorios (laminitis y tromboflebitis en ambas yugulares), así como la producción de úlceras por postración, regeneración ósea de la fractura, anemia, inflamación y depresión que se mitigo como medida terapeútica con la introducción de un borrego a su medio ambiente como consecuencia de la debilidad posquirúrgica.
Como primer punto para la bronconeumonía se consideró administrar tratamiento alopático complementado con medicamento homeopático. a
El entrampamiento epiglótico  ocasiona  obstrucción funcional del flujo del aire, y una variedad de signos clínicos, en casos leves puede no haber problemas
funcionales. Este  trastorno  relativamente común sucede en el que el pliegue aritenoideo epiglótico que envuelve a la epiglotis (bandas gruesas de membranas mucosas adheridas a la superficie ventral de la epiglotis) y se extiende caudo dorsal para unirse a los procesos corniculados.
Se puede llevar a cabo la resección o la división del tejido, para lo que se anestesia al animal y se realiza  faringotomía, laringotomía, o por vía oral de manera tras endoscópica se emplea un láser Nd:YAG; o mediante vía  transversal con un bisturí en gancho.  En ocasiones, cuando la epiglotis está hipoplásica se puede luxar el paladar blando, lo que origina un ruido respiratorio continuo que además disminuye el desempeño del caballo.
En este caso se utilizó la técnica transversal mediante bisturí de gancho. Con la yegua en su caballeriza y colgada en un arnés, fue tranquilizada para  realizar esta técnica. Una vez tranquilizada se llevo a cabo  la cirugía con ayuda de un endoscopio y  a través de éste se introdujo una guía con un bisturí en forma de gancho con el fin de desgarrar el pliegue aritenoideo epiglótico. Se incidió y se corto el pliegue, se retiró con la guía seguido del endoscopio. Se dejó a la yegua con la cabeza hacia abajo para evitar broncoaspiración de sangre.
A los dos meses posteriores, la yegua evidenció hemiplejía laríngea como resultado de la desmineralización del nervio laríngeo recurrente y la denervación de los músculos de la laringe, aritenoideo transverso, el cricoaritenoideo lateral (aductor) y en particular el dorsal (abducción), ventricular y la cuerda vocal que evitan la abducción de los aritenoides y la relajación de los pliegues laríngeos. Los animales con hemiplejía laríngea bilateral pueden mostrar dificultad respiratoria que incluso pueden  requerir  de traqueotomía de emergencia. Los signos clínicos aparecen después de los tres años de edad, cuando comienzan a trabajar.
Una vez que la yegua presentó problemas para respirar, se realizó una traqueotomía. La traqueotomía no tiene un sitio específico para realizarla  pero generalmente suele ser en el tercer medio de la parte superior del cuello. Se tranquilizó a la yegua y se bloqueó el sitio en el que se hizo la incisión., El cirujano realizó el corte de 10 cm a través de la piel y del tejido subcutáneo; esto se facilita al tensar la piel cerca de la incisión con la mano libre. Enseguida las partes exteriores del músculo esternotiroioideo son visibles y se dividió el músculo con tijeras en forma roma para descubrir la tráquea. Se identificaron los anillos traqueales, y se inserto el bisturí a la mitad de distancia entre dos de los anillos traqueales y se efectúa una inciso-punción en dirección horizontal cerca de la línea media y se insertó el tubo de la traqueotomía.
Para la corrección quirúrgica de la obstrucción del flujo de aire  se obtienen  mejores resultados con la combinación de laringoplastía (tie back) y ventriculectomía. La ventriculectomía por sí sola no logra aliviar el aumento de la magnitud de la respuesta inspiratoria durante el ejercicio.
La ventriculectomía es la remoción de las cuerdas vocales para modificar la vocalización, extraer masas o agrandar la glotis ventral. El procedimiento se realiza a través de una laringotomía, con la cual se tiene acceso a la laringe. Se realizó una incisión a lo largo de la superficie del cartílago cricoides en la unión con el cartílago tiroides. La incisión expuso los músculos esternotiroideos, los que fueron separados con tijeras para exponer la membrana del músculo cricotiroideo que fue separada del tejido adiposo y cortada para penetrar a la mucosa laríngea. Se localiza el ventrículo y se sujeta la mucosa, se tuerce, se sujeta con fórceps y se retira el sáculo ventricular y se retira el resto de la membrana mucosa.
Posteriormente se realizó la laringoplastía, para lo que se expuso el aspecto lateral de la laringe con retractores maleables. El septo facial entre el músculo tirofaríngeo y cricofaríngeo se dividieron con tijeras para exponer el proceso muscular del cartílago aritenoideo lo mas dorsal a la incisión. La incisión de la laringotomía no fue suturada, pues la mucosa de las vías respiratorias no es aséptica, por lo tanto puedo complicarse con infección. La herida de la laringotomía cicatrizó satisfactoriamente por segunda intención.
La apariencia inicial de la laringe después de la cirugía suele ser buena, el cartílago aritenoides izquierdo a menudo cuelga hacia adentro después de varios meses, ocasionando una obstrucción parcial. La complicación principal de la cirugía es la tos crónica a causa de que las partículas de alimento entran en la tráquea y ocasionan una traqueítis crónica.
De manera simultánea a las complicaciones respiratorias, se acompañaron los problemas inherentes al procedimiento ortopédico, entre las que se comentan las siguientes
Ante la necesidad de tener que apoyar la mayor parte del tiempo el MAD, la yegua comenzó a mostrar molestias, por lo que se tomaron placas del casco del MAD y se observó que la tercera falange o falange distal del casco tenía rotación o hundimiento. Se cree que la rotación de la falange distal es el resultado de una combinación de la degeneración laminar, principalmente de la zona dorsal de la muralla, y en las fuerzas de tracción ejercidas por el tendón del flexor digital profundo. Si la degeneración laminar es extensa, afectara la circunferencia de la pared del casco y la falange distal tendrá la tendencia al hundimiento.
Los caballos afectados tienen mucho dolor y algunos se sacrifican por las lesiones que se pueden presentar en las láminas. Se ha definido a la infosura o laminitis como la inflamación de la lámina sensible del pie. La degeneración laminar  puede concurrir  con alteraciones metabólicas sistémicas que afectan al estado cardiovascular, renal, endocrino, de la coagulación y ácido-base. Existen dos tipos de laminitis: la aguda, cuyas  principales causas  incluyen: microtrombosis inducida por endotoxinas, alteraciones vasculares a través de anastomosis arteriovenosas que ocasionan vasoconstricción, edema y activación de enzimas que destruyen la membrana basal (MB) de las láminas. La crónica, comienza con el primer signo de movimiento (desplazamiento) del hueso de la tercera falange (engrosamiento laminar, rotación o desplazamiento distal) que puede durar desde días hasta meses, y puede perforar la suela del casco.
La yegua presentó laminitis crónica estable con desplazamiento de la tercera falange en el MAD, y se produjo un absceso palmar. Se realizaron curaciones frecuentes del absceso y se añadió a la dieta metionina de Zinc, la que favoreció la rápida regeneración de la suela del casco, así como al crecimiento del casco que proporcionó una mejora clínica del casco.
La reparación ósea, así como  la serie de eventos sistémicos por los que atravesó la yegua  favoreció la presencia de atrofia muscular por caquexia. La atrofia puede producirse a partir de varias circunstancias que incluyen la denervación, el desuso y la caquexia por enfermedades musculares, posterior a  alteraciones circulatorias o por extensa miólisis. La caquexia  generó que los músculos del dorso y los muslos fueran afectados, (ésta pérdida del músculo suele ser simétrica), con pérdida simultánea de depósitos grasos. Tanto la caquexia, malnutrición, el desuso, y la infección, conllevo a la presencia de debilidad muscular, lo que hizo necesaria que la yegua se colocará en un arnés para ayudarla a sostenerse casi durante toda su recuperación.
Como complicación de las intervenciones del sistema respiratorio se manifestó  condritis aritenoidea.  La condritis aritenoidea es un agrandamiento anormal de los cartílagos aritenoides asociado con inflamación crónica. El inicio del cuadro clínico es insidioso y progresivo, pero puede manifestarse posterior a un episodio agudo de infección laríngea. El cartílago afectado está engrosado y se observa con tejido conectivo fibroso que obstruye las vías áreas. Por tal motivo a la yegua se realizó aritenoidectomía parcial, la cual tiene como objetivo remover la porción afectad del cartílago aritenoides  para mejorar la aerodinámica de la laringe.
Se realizo la cirugía bajo anestesia general, en posición decúbito dorsal. Se realizó la laringotomía ventral y con el uso de dos retractores Weingard se logro mejor exposición. Las líneas de incisión dependieron de la naturaleza de la lesión que presentó. Se realizó una incisión a lo largo de la mucosa por el borde libre ventral del cartílago aritenoides y continúo a lo largo del borde caudal del cartílago hacia abajo de la cara articular. La mucosa comprendida sobre de la porción corniculada fue contraída para remover el defecto. La membrana de la mucosa del lado luminal del cartílago aritenoides se disecó, con un elevador de periostio. La disección continuó hacia adelante sobre la porción corniculada. El limite abaxial del aritenoide fue liberado y el proceso muscular fue removido para quitar el musculo aritenoideo. El cierre de la mucosa se realizó con sutura Vicryl (poligalactina 910) con patrón de sutura continuo. La incisión de la laringotomía no fue cerrada.
La yegua mantuvo la traqueotomía el tiempo necesario para que la inflamación de producida por estas cirugías disminuyera. Una vez disminuida esta inflamación, la yegua pudo respirar por sí sola
A casi un año de la colocación de la reducción de la fractura de radio, la  yegua presentó un rechazo de uno de los tornillos más largos, lo que dio lugar a la decisión de remover la placa bajo anestesia y se limpio la diáfisis del radio, por medio de un raspado y se suturo la incisión .con puntos separados con sutura de ácido poliglicólico (Braunamid). La yegua una vez recuperada de la anestesia fue trasladada a su caballeriza para continuar con la terapia física y de antibióticos.

Resultados y discusión
Al realizar la reducción de la fractura de radio en la yegua friesian se pensó en las consecuencias que posibles que involucraban desde osteomielitis hasta la muerte de la yegua. Sin embargo, al reducir la fractura de manera anatómica, las superficies fracturadas entran en contacto y si la fractura es lineal, el contacto es total. El índice de fricción entre los fragmentos es máximo que se favorece por la acción muscular, por la compresión que aporta la tensión aplicada al implante y por la función de carga. A lo largo del periodo de recuperación de la fractura, la yegua presentó una serie de complicaciones que pusieron en riesgo su vida.
Fue crítico el estado de la yegua, pues hubo un periodo en el bajo casi la mitad de su peso, estuvo largo periodo postrada y colgada en un arnés. En este lapso uno de los problemas que surgió fue laminitis en el MAD a consecuencia de que recargó su peso. Se pensó que la laminitis podría perforar la suela del casco, por lo cual se complemento en la dieta metionina de Zinc para ayudar a regenerar y acelerar el crecimiento del casco.
Al mismo tiempo, los problemas respiratorios complicaron su salud, al grado de decidir la eutanasia o seguir el tratamiento. Se buscaron soluciones para las complicaciones presentadas en sistema respiratorio, una de ellas fue la administración de medicamento homeopático, con el cual mostró una mejora visible. Por tal motivo se decidió utilizarlo con los otros problemas presentes hasta el momento, dando un buen resultado.
Al salir de este problema la yegua mostró mejoría en lo que se refiere a la rehabilitación de la fractura, pues de 2-3 meses después de la reducción de la fractura, la yegua comenzó a salir a caminar cortos periodos con la férula colocada, posteriormente se le retiró y dio comienzo su rehabilitación física haciéndola caminar por periodos más largos. La articulación carpo radial del miembro anterior izquierdo sufrió una anquilosis subtotal del carpo lo que restrigió el movimiento de la articulación distal del carpo.
En el momento en que la yegua comenzó a presentar problemas para respirar, se realizó una traqueotomía la cual se pensó que sé quedaría de por vida. Asimismo fue necesario realizarle la laringotomia, la ventriculectomia, la laringoplastía, la aritenectomía parcial y una endoscopia se observó una gran mejoría por lo cual se quitó el traqueotubo.
Al mostrar la yegua una mejora de salud y observando que se podía desplazar de buena forma logrando subir, bajar y esquivar obstáculos que se encontraban a su paso se decidió darla de alta.
Poco tiempo después de haberla dado de alta se le retiró la placa pues mostró un rechazo a la misma. La extracción de la placa fue exitosa. Ahora la yegua esta mejor, y gana peso.

Conclusiones
Se dice que un caballo adulto es muy difícil que se recupere  de una fractura de radio, sobre todo si es expuesta, los reportes que se tienen en muchos casos son desfavorables, pero en esta yegua se comprobó que con una buena terapia y un cuidado minucioso es fundamental para superar el problema. Al presentarse las complicaciones respiratorias posoperatorias se complicó la rehabilitación.
En el caso de esta yegua friesian se lograron los resultados esperados de las cirugías correctivas realizadas.

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1 comentario:

Ruby Almazan dijo...

Linda tarde. Muchas gracias por haber publicado y compartido mi trabajo de este gran caso. Es uno de mis grandes orgullos haber tratado a esta yegua y también haber podido escribirlo. Muchas gracias por este honor.